O envelhecimento populacional no Brasil vem aumentando acentuadamente, bem como a prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Paralelo a isso, os idosos correspondem possivelmente ao grupo etário mais vulnerável, tornando evidente a necessidade do conhecimento acerca dos fatores de risco e ações de prevenção, recuperação e promoção da saúde. Tal processo não é discutido apenas por suas implicações sociais e econômicas, mas também pela estruturação de um modelo assistencial que contemple o idoso de forma integral, com o cuidado centrado na pessoa, exercido por equipe multiprofissional e organizado em redes de atenção. Um dos grupos tutoriais do Programa PRO-PET Saúde, desenvolvido pela UFPB em convênio com a Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa, é intitulado “Estratégia Saúde da família e Redes de Atenção”, cujo objetivo é identificar, junto às Equipes de Saúde da Família, usuários portadores de DCNT restritos ao domicílio e construir Projeto Terapêutico Singular. O presente trabalho relata a experiência da equipe no acompanhamento de uma usuária de 67 anos restrita ao lar há 20 anos devido acidente vascular encefálico (AVE). Em consequência, possui sequelas na fala e deambulação, dificuldade para realizar atividades do cotidiano e necessidade de um cuidador. Portadora de hipertensão arterial faz uso apenas da terapia medicamentosa com anti-hipertensivo e diurético. Entre os fatores de risco associados ao quadro de saúde pode-se destacar a falta de atividade física, utilização de bebida alcoólica e cigarro por 30 anos. A fim de melhorar a adesão e eficácia do tratamento medicamentoso, foi agendada e realizada uma visita domiciliar com médico da equipe, que verificou a pressão arterial, avaliou o prontuário e reajustou a posologia; enfermeira e por alunas de enfermagem e farmácia que esclareceram sobre a doença, os sintomas, os cuidados que devem ser tomados e a forma de administrar o medicamento. Com isso, foi possível o envolvimento também dos familiares que estavam presentes. Em relação à dieta hipercalórica e hipersódica, uma aluna de nutrição após avaliação nutricional, elaborou e propôs uma reeducação alimentar com a aquisição de hábitos mais saudáveis, alteração do cardápio diário e urgente moderação na ingestão de sal, açúcar e refrigerante. Após articulação dos profissionais e equipe de apoiadores da atenção básica, deram-se início as seções de fisioterapia permitindo o ganho de independência e autoestima, facilitando e adaptando o deslocamento da usuária dentro da própria residência com o intuito de reduzir o número de acidentes domésticos. Como planejamento para futuras visitas, será feito direcionamento para tratamento com fonoaudiólogo e possível inclusão em um grupo de terapia ocupacional. Destaca-se a importância das visitas aos usuários restritos ao domicílio, da identificação de situações problema e da articulação da equipe básica de saúde com demais níveis de atenção e estudantes de graduação. A troca de saberes e a união de ações e esforços possibilitam qualidade de vida, bem estar e autonomia para ambos envolvidos no relato, culminando no olhar amplo e humanizado do envelhecimento e processo saúde/doença.