CULTURA DE SEGURANÇA ASSOCIADA À EDUCAÇÃO PERMANENTE: ESTRATÉGIA PARA REDUÇÃO DO NÚMERO DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL
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Logo, uma forma de evitar complicações inesperadas é a implementação de uma cultura de segurança, buscando incentivar a notificação dos eventos indesejáveis pelo profissional envolvido no incidente e desconsiderar qualquer penalidade.Dessa forma, será permitido ter maior esclarecimento sobre os motivos da ocorrência. A partir do conhecimento das causas dos eventos, a Educação Permanente poderá elaborar condutas, como a padronização de procedimentos que minimizem os riscos e cursos de capacitação para equipe Essas duas ações associadas tornam-se uma estratégia para redução do número de extubações acidentais, uma vez que promove maior comunicação sobre os eventos e permite elaborar medidas para a prestação de serviço assistencial de melhor qualidade, minimizando os agravos decorrentes do incidente. Objetivo: Descrever o impacto da cultura de segurança associada às ações da Educação Permanente na redução do número de extubações acidentais e as causas do evento adverso na Unidade de Terapia Intensiva. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo, longitudinal com abordagem quantitativa. É baseado na análise dos dados disponibilizados por um software de notificação de eventos adversos, implantado em um hospital universitário e utilizado pelos profissionais de saúde. O período de observação do estudo corresponde a janeiro de 2016 a março de 2017. Resultados: Ocorreram 39 extubações acidentais no período analisado: 36 incidentes em 2016 e 3 eventos em 2017. Houve redução do número do evento a partir de outubro de 2016, logo após o período das ações referentes à cultura de segurança e Educação Permanente. Foi observada uma diminuição relevante do evento em 2017 (1/ mês), quando comparado a media por mês no ano de 2016 (3/mês). A agitação, manipulação do paciente e sedação foram as causas mais frequentes da extubação acidental. Conclusão: Implementação de ferramenta de notificação associada com o fortalecimento da cultura de segurança e medidas de qualificação assistencial podem impactar na diminuição de extubações acidentais. É importante continuar monitorizando as causas a fim de manter a qualidade do serviço, minimizando a ocorrência de eventos adversos ao paciente." 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